Хирургия
без спаек
Вход для специалистов
задать вопрос специалисту
Общая хирургия

Спайки после холецистэктомии

Содержание:

    Холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря

    К удалению желчного пузыря прибегают при различных заболеваниях данного органа:

    • острый холецистит (воспаление);
    • желчнокаменная болезнь;
    • полипы и новообразования (опухоль) желчного пузыря.

    Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит) — одна из наиболее частых причин удаления желчного пузыря. Желчнокаменной болезнью страдает около 10% населения земного шара, число заболевших возрастает каждое десятилетие в два раза, женщины болеют чаще. По результатам статистических исследований, проведенных в последние годы, желчно–каменной болезнью страдают почти каждая 5 женщина и каждый 10 мужчина. В мире выполняется свыше 2,5 млн холецистэктомий в год, в США — более 700 тыс., в России более 500 тыс.

    Хирургическая операция до настоящего времени остается основным методом лечения больных калькулезным холециститом, число которых все увеличивается. Холецистэктомия не только предотвращает осложнения острого и хронического холецистита, но и развитие рака желчных путей в отдалённом периоде.

    Методы холецистэктомии

    • Лапаротомическая холецистэктомия — иссечение желчного открытым способом. Для этого делают большой разрез (15-20 см) на передней стенке живота.
    • Холецистэктомия минидоступом — миниинвазивная манипуляция с незначительным травмированием тканей. Для резекции достаточно вертикального разреза 3-7 см в области правого подреберья.
    • Лапароскопическая холецистэктомия — операция проводится через 3-4 мини-разреза размером 10 мм с помощью специального эндоскопического оборудования. Желчный пузырь извлекается через один из разрезов. Длительность лапароскопического хирургического вмешательства варьируется в пределах 30-90 минут и зависит от веса больного, продолжительности наркоза и наличия камней в протоках.

    Тип операционного доступа для холецистэктомии определяет врач с учётом индивидуальных факторов пациента. Если противопоказаний нет, предпочтение отдается лапароскопической холецистэктомии, признанной «золотым стандартом» в лечении.

    Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), вследствие чего значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов. Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, при этом нередко в возрасте до 30 — 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства — небольшие кожные разрезы заживают с образованием малозаметных рубчиков.

    Лапароскопическая холецистэктомия обладает явными преимуществами по сравнению с операцией открытым доступом во многих отношениях:

    • хорошая визуализация (с увеличением) операционного поля;
    • короткое пребывание в хирургическом стационаре;
    • менее выраженное повреждение тканей в ходе вмешательства;
    • меньшее проявление болевого синдрома в послеоперационном периоде;
    • более лёгкое течение послеоперационного периода;
    • более раннее восстановление работоспособности и возврат к привычному ритму жизни;
    • низкий риск формирования спаек и грыжевых образований;
    • лучший косметический эффект.

    Как и у любой другой медицинской манипуляции, минусы у эндоскопической операции тоже есть:

    • вероятность присоединения инфекции;
    • кровотечение;
    • нарушение целостности внутренних органов медицинскими инструментами;
    • отсутствие возможности удаления камней из протоков.

    В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:

    • выраженные легочно-сердечные нарушения;
    • нарушения свертывающей системы крови;
    • поздние сроки беременности;
    • злокачественное поражение желчного пузыря;
    • перенесенные операции в верхнем этаже брюшной полости.

    Спаечный процесс после предшествующих оперативных вмешательств может быть серьезным препятствием для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости (желудке, поджелудочной железе, печени, поперечно-ободочной кишке и др.) являются противопоказаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии по причине того, что при этом резко возрастает опасность повреждения органов брюшной полости при введении троакаров и уменьшается вероятность доступа к желчному пузырю и печеночно-двенадцатиперстной связке из-за припаянных к передней брюшной стенке органов и спаечного процесса в подпеченочном пространстве. Вот почему важно проводить профилактику развития спаек при любом хирургическом вмешательстве.

    В последние годы развивается методика так называемой однопортовой лапароскопической холецистэктомии, т.е. через один разрез (троакарный доступ) в околопупочной области, дающий минимальный косметический эффект. Такой доступ возможен при неосложнённом хроническом калькулёзном холецистите.

    Также в последние годы развивается метод робот-ассистированной холецистэктомии, при которой оперирующий хирург находится за пультом управления, а не у операционного стола.

    При наличии противопоказаний к лапароскопической операции удаление желчного пузыря осуществляется традиционно (через большой разрез в брюшной стенке) или с использованием минидоступа.

    Почему операция удаления желчного пузыря необходима

    Операция холецистэктомии предотвращает развитие серьезных осложнений основного заболевания, которые могут потребовать экстренного оперативного вмешательства. Плановое оперативное лечение намного безопаснее и переносится пациентами легче, чем операции, проводимые по неотложным показаниям.

    Камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной развития таких осложнений как:

    • гнойное воспаление желчного пузыря и желчных протоков;
    • воспаление поджелудочной железы (панкреатит);
    • развитие механической желтухи;
    • нарушение моторики 12-перстной кишки (дуоденостаз);
    • печёночная недостаточность.

    При развитии гангренозного холецистита, появлении сквозного дефекта в стенке желчного пузыря (перфорации), развитии перитонита требуется срочное проведение операции.

    Сложность операций при осложнённых клинических ситуациях возрастает во много раз и часто требует длительного стационарного лечения. Риск летального исхода при осложнениях желчнокаменной болезни превосходит в несколько раз риск развития любых послеоперационных осложнений при плановой операции.

    Послеоперационный период

    В большинстве случаев срок восстановления после холецистэктомии занимает не более 7-14 дней. В течение этого периода важно соблюдать режим двигательной активности, что способствует:

    • предупреждению застойных явлений в легких;
    • нормализации работы кишечника;
    • уменьшению риска появления спаек.

    Но и после успешно проведённой операции холецистэктомии у 10 — 15% пациентов сохраняются или вновь появляются различные симптомы со стороны органов пищеварения. Для обозначения таких состояний используют собирательное понятие «постхолецистэктомический синдром».

    Постхолецистэктомический синдром — это синдром функциональной перестройки работы желчевыделительной системы после оперативного вмешательства. Когда желчный пузырь удаляют, организм начинает приспосабливаться к изменению привычного тока желчи и перестраивает работу всей пищеварительной системы. Если адаптационные возможности организма снижены по каким-либо причинам, развивается постхолецистэктомический синдром.

    Проявляется постхолецистэктомический синдром приступообразной болью в правом подреберье, диспепсией, расстройством стула, признаками гиповитаминоза, похудением. Лечение заключается в соблюдении щадящей диеты, приеме спазмолитических и ферментных препаратов.

    Осложнения после холецистэктомии

    У большинства пациентов удаление желчного пузыря проходит успешно. Более сложное течение послеоперационного периода чаще наблюдается при развитии острого воспаления с осложнениями или при наличии сопутствующей патологии.

    В редких случаях после хирургического удаления желчного пузыря могут произойти повреждения желчных путей, сужения и рубцовые изменения желчных протоков. При этом развиваются выраженные клинические симптомы (желтуха с характерным окрашиванием кожных покровов; выраженные абдоминальные боли; повышение температуры), которые требуют повторного хирургического вмешательства.

    Спайки после холецистэктомии

    После холецистэктомии, как и после любого другого хирургического вмешательства, возможно возникновение брюшинных спаек. При удалении желчного пузыря возникает некое пустое пространство, которое заполняется соединительной тканью, при формировании которой могут образоваться сращения между сальником и областью расположения удалённого желчного пузыря, в спаечный процесс может вовлекаться стенка двенадцатиперстной или ободочной кишки. В результате сращений нарушается нормальное положение внутренних органов и их функционирование.

    По данным разных исследователей удаление желчного пузыря в 35% случаев осложняется спаечным процессом. Чаще всего он развивается после операции, выполненной традиционным полостным методом. Реже спайки образуются после лапароскопической холецистэктомии. Тем не менее любое, даже самое бережное хирургическое вмешательство несёт риск спайкообразования.

    Формирование спаек после операции на первых этапах может протекать бессимптомно и не доставлять пациенту дискомфорта. Признаки нарушения обычно появляются спустя несколько месяцев или даже лет после операции. Послеоперационные спаечные сращения вызывают у отдельных пациентов затруднения в опорожнении желудка, нарушение моторики кишечника, что сопровождается возникновением болей и расстройств пищеварения:

    • эпизодические ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при поднятии тяжестей и физических нагрузках;
    • тошнота, иногда рвота после приема пищи;
    • метеоризм, запоры, дискомфорт и неприятные ощущения в животе;
    • ухудшение аппетита, потеря веса.

    Подобные клинические признаки неспецифичны и могут возникать при другой патологии органов ЖКТ. Диагноз ставится методом исключения другой патологии.

    Спаечный процесс после холецистэктомии может серьёзно осложнить будущие хирургические вмешательства в брюшной полости по любому поводу или самостоятельно стать причиной повторной операции.

    Самым грозным осложнением спаечного процесса брюшной полости является развитие острой кишечной непроходимости, требующей незамедлительного хирургического вмешательства.

    Профилактика развития спаек при холецистэктомии

    Степень выраженности спаечного процесса после одинаковых по объёму и методу выполнения операций различна. Склонность к спаечному процессу может быть генетически детерминирована. У некоторых людей спайки образуются в результате самых щадящих операций. Ни тщательный гемостаз, ни идеальная техника хирурга при проведении холецистэктомии не гарантируют отсутствие спаечного процесса после операции.

    Если операция холецистэктомии проводится в плановом порядке, у пациента отсутствуют инфекционно-гнойные осложнения, то применение во время операции противоспаечного барьера помогает предотвратить или уменьшить спаечный процесс.

    С учётом сложности анатомических образований гепатобилиарной зоны при холецистэктомии возможно использование противоспаечного барьера только в форме геля, способного конгруэнтно обволакивать анатомические поверхности любой формы.

    Защитное покрытие, образованное гелем на основе карбоксиметилцеллюлозы, предотвращает слипание повреждённых в ходе операции тканевых поверхностей на период их заживления. Клетки брюшины способны к быстрому восстановлению и закрытию раневых дефектов. Благодаря восстановленному брюшинному покрову органы и ткани не срастаются, а могут функционально скользить друг относительно друга.

    Противоспаечный гель с содержанием гиалуроновой кислоты — Антиадгезин — способствует не только образованию защитной плёнки, но и лучшей регенерации тканей.

    Нанесение хирургом после удаления желчного пузыря противоспаечного геля на ложе желчного пузыря, культю желчевыводящего протока, область печёночно-желудочной связки предотвращает развитие сращений между ложем желчного пузыря и двенадцатиперстной кишкой, сальником.

    Применение противоспаечных барьеров на данный момент не входит в программу государственных гарантий оказания медицинской помощи. В то же время согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» врач должен в доступной форме предоставить пациенту полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Это не всегда возможно выполнить в случае экстренного вмешательства. Однако при подготовке к плановой операции важно обсудить с хирургом все вопросы, связанные с хирургическим лечением, в том числе возможность применения противоспаечного барьера в Вашей ситуации.

    Операция проходит успешнее, если пациент правильно к ней подготовлен. И это должны быть усилия не только хирурга, но и пациента. Помимо обязательного комплексного медицинского обследования, необходимо заранее предусмотреть правильное послеоперационное питание, ношение компрессионных чулок для профилактики венозных осложнений, ношение бандажа (особенно, если речь идёт о полостных операциях) для профилактики грыжи передней брюшной стенки, а для профилактики спаечного процесса — введение противоспаечного барьера.

    Нужно быть готовым тщательно следить за диетой в послеоперационном периоде, выполнять упражнения лечебной физкультуры, контролировать сопутствующие заболевания.

    В мудром изречении Гиппократа сказано: «… не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности».

    ← Вернуться
    Задать
    вопрос специалисту ?

    Узнайте больше о продукте, возможностях его применения, а также уточните интересующую Вас информацию, заполнив форму рядом

    Нажимая кнопку я даю согласие на обработку персональных данных и соглашаюсь с условиями и политикой конфиденциальности.
    где купить
    Вход для специалистов
    Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

    Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.
    Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.
    Я ознакомлен с соглашением и согласен с его пожеланиями.

    нет, я не мед.работник да, я мед.работник