Лечение и профилактика спаек в гинекологии

Проблема спаек в гинекологии имеет особое значение, так как спайки в женской репродуктивной сфере влияют на способность к зачатию и вынашиванию.

Напомним, что спайки — это соединительнотканные сращения, образующиеся в результате воспаления, вызванного разными факторами. В зависимости от локализации спаек, степени их выраженности, вовлечения соседних органов наблюдается та или иная клиническая картина.

К причинам, влияющим на формирование спаечного процесса в гинекологии, относятся:

• инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, значимое место в этиологии которых занимают инфекции, передаваемые половым путём: хламидийная, гонококковая и микоплазменная инфекции.
• эндометриоз. Перитонеальные спайки являются одним из характерных симптомов данного заболевания. Причина спаечного процесса при эндометриозе особая — разрастание ткани слизистой оболочки матки (эндометрия) за пределами полости матки. При ежемесячных циклических изменениях ткани эндометрия, локализованной вне полости матки, развивается воспаление и даже кровоизлияние вокруг этих участков, что приводит к развитию спаек.
• перенесённый острый аппендицит или другое хирургическое заболевание в брюшной полости.
• опухоль в органах женской репродуктивной системы любой локализации сопровождается развитием вокруг спаечного процесса.
• хирургические вмешательства в брюшной полости или малом тазу. Согласно существующим публикациям около 70–90% женщин, которым проводились абдоминальные или гинекологические операции, имеют спаечный процесс.
• повреждение базального слоя эндометрия при проведении различных внутриматочных вмешательств. В 15-20% случаев внутриматочные вмешательства могут приводить к формированию прочных синехий в полости матки и даже облитерации (сращение стенок полости матки), требующих повторной операции.
• кесарево сечение, как любое хирургическое вмешательство, несёт риск образование спаек в брюшной полости и полости малого таза.

Хирургические вмешательства без должной профилактики — одна из частых причин образования спаек.

Оперативные вмешательства по поводу различных невоспалительных гинекологических заболеваний, независимо от вида операционного доступа, в 81% случаев приводят к возникновению спаечного процесса, причем частота спаечного процесса после чревосечения составляет 89,2%, после лапароскопических операций — незначительно меньше — 71,5%.

Несмотря на меньшую инвазивность лапароскопии патофизиологические последствия напряжённого карбоксиперитонеума (нагнетания газа в брюшную полость), нефизиологического положения тела, наличие обширных ожоговых поверхностей, множественные дефекты серозного покрова, интраоперационная ишемия (кислородное голодание) органов малого таза являются почвой для образования послеоперационных спаек.

К образованию послеоперационного спаечного процесса могут приводить такие оперативные вмешательства как овариальная цистэктомия (удаление кист яичника), миомэктомия (удаление миоматозных узлов), хирургическое лечение эндометриоза, адгезиолизис (рассечение спаек), операции на трубах, в том числе по поводу эктопической беременности (внематочной), внутриматочные вмешательства и даже кесарево сечение.

Симптомы

Спаечный процесс может быть совершенно бессимптомным и явиться диагностической находкой в связи c развитием внематочной беременности или в результате обследования по поводу бесплодия.

Если симптомы присутствуют, то они зависят от локализации спаек. Если спайки в полости малого таза, в области маточных труб, яичников, то чаще всего они проявляются болевыми ощущениями внизу живота, иногда больше справа или слева. Один из симптомов тазовых спаек — боли во время полового акта (диспареуния).

Вовлечение в спаечный процесс яичников может препятствовать нормальной овуляции, что отразится на возможности зачатия.

Тазовые спайки, нарушая нормальное положение и перистальтику маточных труб, могут стать причиной трубно-перитонеального бесплодия или эктопической беременности.

В особо тяжелых случаях, когда в спаечный процесс массивно вовлечены петли кишечника, спайки в полости малого таза могут стать фактором кишечной непроходимости.

Если выраженные спайки локализуются в полости матки, то это скажется на характере менструального цикла (менструации более скудные, иногда совсем отсутствуют) или на способности вынашивания беременности (нарушение имплантации плодного яйца к стенке полости матки).

Широкий спектр клинических проявлений спаечного процесса и существование только одного эффективного метода их лечения — хирургического вмешательства — делают эту проблему актуальной и повышают значение профилактики спаек, особенно в ходе гинекологических операций.

Профилактика спаек в гинекологии

Предупреждающими мерами развития спаек в гинекологии являются:

• профилактика инфекций, передаваемый половым путём;
• своевременная диагностика и лечение эндометриоза;
• профилактика абортов;
• проведение любого хирургического вмешательства с применением противоспаечных средств.

Наиболее эффективным методом профилактики спаечной болезни является использование в ходе операции противоспаечных барьеров, позволяющих предупреждать развитие брюшинных и внутриматочных спаек в раннем послеоперационном периоде.

Критический период после операции, в течение которого образуются спайки, длится от 3 до 5 дней. Поэтому важно, чтобы противоспаечное средство действовало в течение всего этого периода.

На сегодняшний день перспективным методом профилактики образования послеоперационных спаек считается применение барьерных методов из ареактивных, биодеградирующих материалов. Суть их действия состоит в том, что создается временный барьер между поврежденными поверхностями, предотвращающий их слипание и последующее сращение, чем и обеспечивается эффективная профилактика образования спаек в первые дни после операции.

Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии признаны производные гиалуроновой кислоты. Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов (AAGL, 2013) рекомендует после проведения любых внутриматочных вмешательств применять барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит гиалуроновая кислота. Однако период полураспада гиалуроновой кислоты в организме около 1–3 дней, т.е. она распадается раньше, чем необходимо для профилактики спаек.

Гель Антиадгезин содержит в своем составе не только гиалуроновую кислоту, но и карбоксиметилцеллюлозу, один из эффектов которой — пролонгирование действия гиалуроновой кислоты. Карбоксиметилцеллюлоза представляет собой медленно рассасывающийся простой эфир целлюлозы и гликолевой кислоты с высокой молекулярной массой (350 000 Да), который хорошо растворяется в воде, образуя гель. При нанесении геля на серозные поверхности создаётся плёнка, препятствующая их слипанию в течение периода регенерации тканей, действующая как механический барьер. Карбоксиметилцеллюлоза также выполняет роль субстрата для закрепления и увеличения продолжительности действия гиалуроновой кислоты на поверхности ткани до 7 дней. Комбинация гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы в виде геля Антиадгезин обеспечивает профилактику спайкообразования после любого хирургического вмешательства

После аппликации геля в области операционного поля он обволакивает анатомические поверхности, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает скольжение соседних поврежденных тканей, предупреждая их слипание. Антиадгезин является биодеградируемым покрытием, то есть разлагающимся за счёт естественных факторов организма: макрофагов и фермента гиалуронидазы. Большая часть биодеградации завершается в течение 7 дней: этот период времени после операции, достаточен для первичной эпителизации повреждённых тканей. Дальнейшие нормально протекающие процессы регенерации уже не несут риск образования спаек.