Противоспаеч­ные барьеры

Среди многообразия предлагаемых методов профилактики развития спаек наиболее высокими профилактическими эффектами обладают противоспаечные барьеры.

Идея создания противоспаечных барьеров возникала у хирургов-исследователей ещё в первой половине 19 века. Так, P. Carnot (1925) и А.М. Аминов (1948) предлагали создание «газовой прослойки» между петлями кишечника и передней брюшной стенкой путем введения воздуха в брюшную полость. Однако сейчас известно, что газы высушивают серозную оболочку брюшной полости, что может явиться дополнительным фактором воспаления и спайкообразования.

Тем не менее, идея создания барьеров развивалась далее.

Современный противоспаечный барьер должен разграничить повреждённые ткани в раннем послеоперационном периоде, необходимом для регенерации (4-7 суток), предотвращая их слипание и последующее сращение.

После выполнения своей функции противоспаечный барьер должен рассасываться (подвергаться биодеградации).

Наряду с этим противоспаечному барьеру необходимо соответствовать ряду требований: быть эффективным в присутствии крови, экссудата, быть безопасным, инертным, т.е. не быть очагом воспаления, инфекции, фиброза, он не должен инкапсулироваться, стимулировать прорастание сосудов. «Барьеру» важно быть удобным и легким в применении (в том числе при лапароскопии), по возможности, не нуждаться в креплении к тканям с помощью швов.

В современной хирургии используются противоспаечные барьеры различные по своему составу и форме (растворы, мембраны/плёнки, гели).

Виды барьеров

Флотационные барьеры (жидкости)

Введение больших объемов изотонических растворов в брюшную полость в конце оперативного вмешательства для создания гидрофлотационного эффекта является одним из первых широко используемых способов профилактики спаечного процесса в хирургии.

Кристалоиды. Всасывание воды и электролитов из брюшной полости происходит быстро: до 500 мл изотонического раствора хлорида натрия (физиологический раствор) всасывается менее чем за сутки. Так как для регенерации любой раневой поверхности требуется от 4-х до 7-и дней, то кристаллоидные растворы не могут выполнить барьерную функцию, всасываясь задолго до того, как процесс отложения фибрина и образования спаек завершится. По данным исследований, частота повторного образования спаек у пациентов, которым вливались кристаллоидные растворы, составляет приблизительно 80%.

Полимеры глюкозы. 32% декстран ранее часто использовался для профилактики спаек. Раствор декстрана медленно всасывается, привлекает жидкость в брюшную полость, подавляет образование сгустков. Однако наблюдения в отдаленном периоде не позволили выявить уменьшения образования спаек. Более того, применение декстранов часто сопровождается существенными побочными эффектами, такими как выпот жидкости в брюшную, плевральную полости, нарушение функции печени, анафилаксия и др. Результаты оказались неудовлетворительными, и такие препараты в настоящее время не применяются.

Икодекстрин — полимер глюкозы в растворе электролитов. Благодаря высокой молекулярной массе способен дольше, чем кристаллоиды задерживать некоторое количество жидкости в брюшной полости — до 3-4-х суток, обеспечивая гидрофлотацию. На одну операцию требуется значительный объём такого раствора — около 1,5 л, при этом 1/3 введенного объема выделяется по дренажам, а часть раствора всасывается в системный кровоток, что определяет некоторые побочные действия и противопоказания.

Мембраны (плёнки)

Мембраны — тонкие плёнки, которые хирург наносит на раневую поверхность. Скорость рассасывания мембран более низкая, что позволяет им выполнять свои функции более длительный срок. В ряде исследований продемонстрирована эффективность применения мембран в хирургии.

Однако не при всех вмешательствах мембраны можно нанести на анатомическую поверхность, которая может располагаться слишком глубоко, иметь слишком малую или слишком сложную форму. Неудобно наносить мембраны при лапароскопической хирургии. Иногда мембраны необходимо крепить швами, чтобы они не скатывалась и не превращались в комок, в последнем случае биодеградация барьера будет затруднена, и он сам будет стимулировать спайкообразование. В таком случае может потребоваться удаление мембраны из организма хирургическим путём.

Гелевые противоспаечные барьеры

В последние годы широко применяются гелевые формы противоспаечных средств, которые являются наиболее предпочтительными для любой области хирургии, так как гель можно нанести на анатомическую поверхность любой самой сложной формы, ввести внутрь анатомической полости любого размера, при этом гель равномерно ровно распределяется по поверхности. Гели просты в нанесении, их можно использовать как в открытой, так и лапароскопической хирургии.

Нанесённый на раневую поверхность противоспаечный гель образует тонкую невидимую пленку, которая препятствует прилипанию к ране соседних органов и тканей. После нанесения он рассасывается в течение 7 дней, что является наиболее оптимальным для профилактики спайкообразования.

Различные гелевые противоспаечные барьеры имеют разный состав, что определяет степень их безопасности и дополнительные свойства.

Основу гелевых противоспаечный барьеров составляет либо карбоксиметилцеллюлоза, либо полиэтиленоксид.

Карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) — является натуральным органическим соединением — полисахарид с высокой молекулярной массой (350 000 Да), который хорошо растворяется в воде, образуя гель, медленно биодеградирует с помощью лизиса и поглощения фрагментов макрофагами, что позволяет оказывать необходимый барьерный эффект в течение времени, достаточного для заживления раневых поверхностей. КМЦ не обладает раздражающим или аллергическим/сенсибилизирующим эффектом, нетоксична, не канцерогенна, не оказывает эмбриотоксического действия. В пищевой промышленности применяется как наполнитель, загуститель, пищевая добавка.

В комбинированных по составу гелевых противоспаечных барьерах КМЦ служит матрицей для закрепления и пролонгирования действия на поверхности раны второго компонента.

Полиэтиленоксид (ПЭО) — это синтетическое вещество — продукт полимеризации окиси этилена в присутствии щелочи, обладающее свойствами: индифферентностью, устойчивостью к действию тепла и света, высокой осмотической активностью. Последнее свойство может приводить к дополнительному выпоту жидкости в ткани/полости, что является нежелательным результатом.

Высокими преимуществами обладают противоспаечные гели, которые имеют в своём составе второй компонент — гиалуроновую кислоту.

Гиалуроновая кислота (ГК) — это естественный для организма полисахарид, являющийся основным компонентом внеклеточного матрикса, который содержится в соединительной ткани, синовиальной жидкости, хрящах, стекловидном теле и др. ГК с высокой молекулярной массой обладает вязкоэластическими свойствами, гидрофильностью, нейтральностью к иммунной системе, противовоспалительным и регенерирующим эффектами.

В составе противоспаечного геля ГК предупреждает отложение фибрина, подавляет активность фибробластов, усиливает антиадгезивный (противослипчивый) эффект, выступая синергично с основным компонентом барьера — карбоксиметилцеллюлозой. Легко биодеградирует благодаря естественному ферменту организма гиалуронидазе.

Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов (AAGL, США, 2013) рекомендует после проведения любых гинекологических вмешательств применять барьерные противоспаечные гели, в состав которых входит гиалуроновая кислота.

Применение гиалуроносодержащих противоспаечных барьеров — наиболее физиологичный метод профилактики спаек, так как воздействует на причину и механизм их образования: разделяет травмированные поверхности и одновременно помогает нормальному заживлению.

1. Вербицкий Д.А. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости: Дис. … к.м.н. Санкт-Петербург. - 2004.
2. Воробьев А.А. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек / А.А. Воробьев, А.Г. Бебуришвили. - Волгоград: "Издатель". - 2001. – 240 с.
3. Гатауллин Н. Г. Послеоперационная спаечная болезнь брюшины / Н.Г. Гатауллин. - Уфа: Баш. книжное изд. - 1978. - 160 с.
4. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - Москва: "Медицина", 1989. - 191 с.
5. Каланов Р.Г. Оптимизация методов профилактики послеоперационной спаечной болезни брюшины / Р.Г. Каланов, М.С. Кунафин, У.М. Абдуллин // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - Т.5. - № 1. - С. 18-20.
6. Плечев В.В. Спаечная болезнь брюшины / В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, Р.З. Латыпов. - Уфа: Издательство «Башкортостан». - 1999. - 350 с.
7. Попов А.А. Профилактика спаечной болезни в гинекологии / А.А.Попов, Т.Н.Маннаников, Е.Ю. Глухов // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 6. - С. 36-41.
8. Инструкцию по применению медицинского изделия Антиадгезин.
9. Becker J.M., Dayton M.T., Fazio V.W. et al. Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, double-blind multicenter study // J. Am. Coll. Surg. - 1996. - Vol. - 183. - P. 297-306.
10. Burns J., L. Burgess, K. Skinner, R. Rose et al. A hyaluronate based gel for the prevention of postsurgical adhesion: Evaluation in two animal species /// Fertil. Steril. - 1996. - Vol. 66. - P. 814.
11. Diamond M.P. Reduction of adhesions after uterine myomectomy by Seprafilm membrane (HAL-F): a blinded, prospective, randomized, multicenter clinical study / M.P. Diamond // Fertil. Steril. - 1996. - Vol. 66. - P. 904-910.
12. Haney A.F. A barrier composed of chemically cross-liked hayluronic acid reduces postoperative adhesion formation / A.F. Haney, E. Doty // Fertil. Steril. - 1998. - Vol. 70 (1). - № 7. - P. 145-151.
13. Sawada T. Adhesion preventive effect of hyaluronic acid after intraperitoneal surgery in mice / T. Sawada, K. Hasegawa, K. Tsukada // Hum. Reprod. - 1999. - Vol. 14. - № 6. - P. 1470-1472.